様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　　

　高森町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

補助金交付申請書

　　　　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、高森町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

1

2

3

4

5	
設置場所の地名番地

交付申請額

住宅等所有者

着工予定年月日

事業完了予定年月日	

　　　金　　　　　　　　　　　　　円

1　本人　　2　共有(　人)　3　その他

　　　　年　　　月　　　日

　　　　年　　　月　　　日	

添付書類
　1　審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
　2　設置場所の案内図
　3　見積書の写し
　4　その他町長が必要と認める書類